앞니 임플란트, 임시치아로 잇몸 모양을 만든 뒤 최종 보철로 가는 과정

어금니 임플란트는 잘 씹히고 오래 버티면 제 역할을 다합니다. 앞니는 사정이 다릅니다. 웃거나 말할 때 치아와 함께 잇몸이 드러나기 때문에, 보철물의 색과 모양이 옆 치아와 같아도 잇몸선이 한쪽만 올라가 있거나 치아 사이에 검은 틈이 보이면 어색해 보입니다. 그래서 앞니 임플란트의 결과를 평가하는 연구는 치아 쪽과 잇몸 쪽을 나눠 채점합니다. 치아의 색과 모양, 표면 질감은 흰색 심미 점수(WES)로, 잇몸의 높이와 윤곽, 치간유두, 색은 분홍 심미 점수(PES)로 따로 매깁니다.

잇몸 쪽에서 보는 요소는 세 가지로 묶입니다. 첫째는 잇몸선입니다. 치아 앞면을 따라 흐르는 잇몸 가장자리의 높이와, 그 곡선이 가장 높이 올라간 지점이 옆 치아와 맞아야 합니다. 둘째는 치간유두입니다. 치아와 치아 사이를 삼각형으로 채우는 잇몸으로, 이 부분이 모자라면 치아 사이에 검은 삼각형이 생깁니다. 셋째는 임플란트 앞면을 덮는 볼쪽 뼈와 잇몸의 두께입니다. 이 두께가 충분해야 잇몸선이 내려가지 않고 속에 있는 부품의 색도 비치지 않습니다.

보철물은 마음에 들지 않으면 다시 만들 수 있지만, 한번 내려간 잇몸과 녹아 없어진 뼈는 되돌리기 어렵습니다. 그래서 앞니 임플란트는 진행 순서가 어금니와 다릅니다. 발치 자리의 뼈와 잇몸을 보고 심는 시기를 정하고, 최종 치아가 놓일 자리에 맞춰 임플란트를 심습니다. 그다음 임시치아로 몇 주에 걸쳐 잇몸 모양을 다듬고, 완성된 잇몸 모양을 그대로 옮겨 최종 보철을 만듭니다. 아래에서는 각 단계에서 무엇을 확인하는지 연구 근거와 함께 차례로 살펴봅니다.

치간유두가 얼마나 차오를지는 그 밑에 있는 뼈의 높이로 상당 부분 정해집니다. 2001년 Choquet 등은 위턱 앞쪽에 임플란트를 하나씩 심은 환자 26명(임플란트 27개)에서 임플란트와 옆 치아 사이의 치간유두 52개를 조사했습니다. 두 치아가 맞닿는 접촉점의 아래 끝에서 뼈 꼭대기까지 거리가 5mm 이하이면 치간유두가 거의 모든 경우에 차 있었고, 6mm 이상이면 차 있는 경우가 절반 이하로 줄었습니다. 뼈 꼭대기에서 치간유두 끝까지의 높이는 평균 3.85mm였습니다. 잇몸이 뼈 위로 올라설 수 있는 높이에는 한계가 있다는 뜻입니다.

이 결과는 임시치아로 할 수 있는 일과 할 수 없는 일을 나눠 줍니다. 임시치아는 잇몸을 옆으로 밀어 모양을 잡을 수는 있지만, 옆 치아 쪽 뼈가 낮아 접촉점까지 거리가 멀면 치간유두를 그 위까지 끌어올리지는 못합니다. 이런 자리에서는 보철물이 옆 치아와 맞닿는 면을 잇몸 쪽으로 길게 내려 접촉점과 뼈 사이 거리를 줄이는 설계를 함께 씁니다. 앞니 임플란트를 계획할 때 옆 치아의 뼈 높이를 방사선 사진으로 먼저 확인하는 이유입니다.

잇몸선 쪽에서는 볼쪽 뼈의 두께가 문제입니다. 2010년 Huynh-Ba 등은 위턱 앞니와 작은어금니를 뽑은 자리 93곳에서 뼈벽의 두께를 직접 쟀습니다. 송곳니부터 반대편 송곳니까지 앞니 자리의 볼쪽 뼈벽은 평균 0.8mm였고, 87%가 1mm 이하였으며 2mm 두께인 곳은 3%에 그쳤습니다. 저자들은 뼈벽이 안정되려면 2mm가 필요하다는 기준이 맞다면 위턱 앞니 대부분은 뼈를 보강해야 임플란트 둘레의 윤곽을 지킬 수 있다고 봤습니다. 얇은 뼈벽은 발치 뒤 쉽게 줄어들고, 뼈가 줄면 그 위 잇몸선도 따라 내려갑니다.

앞니를 뽑은 뒤 임플란트를 심는 시기는 크게 셋으로 나뉩니다. 뽑은 날 바로 심는 즉시 식립, 잇몸이 먼저 아물거나 뼈가 일부 차오르기를 기다렸다가 심는 조기 식립, 발치 자리가 다 아문 뒤에 심는 지연 식립입니다. 즉시 식립은 수술 횟수와 치료 기간을 줄일 수 있어 많이 찾지만, 앞니에서는 기다리는 쪽에도 서두르는 쪽에도 각각 치러야 할 대가가 있습니다.

기다리는 쪽의 대가는 뼈의 부피입니다. 2012년 Tan 등이 사람의 발치 뒤 변화를 다룬 연구 20편을 모은 체계적 문헌고찰에서, 발치 6개월 뒤 잇몸뼈의 폭은 평균 3.79mm, 볼쪽 높이는 평균 1.24mm 줄었습니다. 비율로는 폭이 29~63%, 높이가 11~22% 줄었고, 감소는 처음 3~6개월 사이에 빠르게 일어난 뒤 천천히 이어졌습니다. 발치 자리를 오래 비워 둘수록 나중에 임플란트를 심을 때 뼈를 보강해야 하는 범위가 넓어집니다.

서두르는 쪽의 대가는 잇몸선입니다. 2014년 Chen과 Buser는 위턱 앞니와 작은어금니를 뽑은 자리에 심은 임플란트의 심미 결과를 다룬 연구 50편을 검토했습니다. 즉시 식립은 결과의 편차가 컸고, 1~3년 사이 치아 앞면 잇몸이 1mm 넘게 내려간 자리가 연구에 따라 9~41%, 중앙값 26%였습니다(8편). 조기 식립을 다룬 2편에서는 1mm 넘게 내려간 자리가 없었습니다. 즉시 식립에 뼈이식을 함께 한 두 후향 연구에서는 CT에서 볼쪽 뼈벽이 보이지 않는 자리가 각각 36%와 57%였고, 이런 자리에서 잇몸이 더 내려갔습니다. 조기 식립과 함께 볼쪽 윤곽을 뼈로 보강한 두 연구에서는 90%가 넘는 자리에서 볼쪽 뼈벽이 CT에 보였습니다. 최근의 즉시 식립 연구들은 잇몸이 두껍고 볼쪽 뼈벽이 온전한 환자만 골라 이 위험을 줄였습니다.

즉시 식립 뒤 잇몸이 내려가는 이유를 따로 분석한 연구도 있습니다. 2008년 Evans와 Chen은 뿌리가 하나인 치아를 뽑고 즉시 식립한 단일 임플란트 42개를 평균 18.9개월 관찰했습니다. 잇몸 가장자리가 내려가면서 보철물이 평균 0.9mm 길어 보이게 됐습니다. 가장 큰 차이를 만든 것은 임플란트의 위치였습니다. 임플란트 윗부분이 볼쪽으로 치우친 경우 잇몸이 1.8mm 내려갔고, 입천장 쪽에 놓인 경우는 0.6mm로 세 배 차이가 났으며 통계적으로도 뚜렷했습니다. 얇은 잇몸은 1.0mm, 두꺼운 잇몸은 0.7mm로 얇은 쪽이 조금 더 내려갔지만 이 차이는 통계적으로 의미가 없었습니다.

Huynh-Ba 등, Chen과 Buser, Evans와 Chen의 연구를 함께 보면 위험 요인은 세 가지로 정리됩니다. 볼쪽 뼈벽이 얇거나 이미 손상된 자리, 얇은 잇몸, 볼쪽으로 치우친 임플란트 위치입니다. 이 가운데 뼈벽과 잇몸 두께는 타고난 조건이어서 진단으로 확인하고 필요하면 보강할 대상이고, 임플란트 위치는 수술 계획으로 바꿀 수 있는 조건입니다. 앞니 임플란트를 심기 전에 3D CT로 볼쪽 뼈벽의 두께와 뿌리의 방향을 보고, 최종 치아 모양을 먼저 그린 뒤 그 안쪽으로 임플란트의 축을 잡는 이유가 여기에 있습니다.

볼쪽 뼈벽이 얇거나 비어 있으면 즉시 식립을 하더라도 빈틈을 뼈이식재로 함께 채우거나, 잇몸이 아물기를 기다린 뒤 뼈 보강과 함께 심는 쪽으로 계획을 바꿉니다. 잇몸이 얇은 경우에는 임플란트 앞면의 잇몸을 두껍게 만드는 잇몸 이식을 함께 검토합니다. 어느 쪽이든 목표는 같습니다. 임시치아가 잇몸 모양을 다듬을 수 있도록, 그 밑을 받쳐 줄 뼈와 잇몸의 부피를 먼저 확보하는 것입니다. 아래 표는 앞에서 본 연구의 요인을 한데 모은 것입니다.

임플란트가 뼈에 붙는 동안 잇몸은 동그란 치유 지대주 둘레로 아뭅니다. 그래서 치유 지대주를 빼면 잇몸에 동그란 구멍이 남습니다. 그런데 위 앞니의 목 부분은 동그랗지 않고 삼각형에 가까우며, 잇몸선도 반듯한 원이 아니라 위로 솟은 곡선을 그립니다. 동그란 구멍에 그대로 최종 보철을 끼우면 목이 가늘고 잇몸선이 밋밋한 치아가 됩니다. 임시치아는 잇몸 속에 들어가는 목 부분의 모양으로 이 구멍을 앞니의 단면 모양으로 바꿔 가는 도구입니다.

조선대학교 치과대학 연구진이 2011년 국내 학술지 J Periodontal Implant Sci에 낸 증례 보고(Son과 Jang)는 이 과정을 단계별로 보여 줍니다. 위 앞니 임플란트 증례에서 임시치아의 목 부분을 처음에는 목표 모양보다 부피를 30% 줄여 끼우고, 잇몸이 압력에 적응하는 2주에 걸쳐 부피를 늘렸습니다. 한 달 동안 레진을 두 차례 덧붙이고 다듬어 치간유두가 삼각형으로 차오르도록 유도했고, 잇몸이 6주 동안 안정된 것을 확인한 뒤 최종 인상을 떴습니다. 같은 보고는 임시치아를 처음 끼울 때 잇몸이 하얗게 눌리는 현상이 대개 20분 안에 사라지며, 잇몸이 새 모양으로 자리 잡으려면 임시치아를 적어도 한 달은 끼워 두어야 한다고 적었습니다.

임시치아 단계가 실제로 결과를 바꾸는지는 무작위 임상시험으로 확인됐습니다. 2016년 Furze 등은 앞쪽 심미 구역에 심은 단일 임플란트 20개를 덮어 두었다가 다시 연 뒤 무작위로 나눴습니다. 한쪽은 임시치아로 잇몸을 단계적으로 눌러 다듬는 과정(동적 압박 기법)을 거쳤고, 다른 쪽은 임시치아 없이 바로 최종 보철을 올렸습니다. 1년 뒤 분홍 심미 점수(수정판)와 흰색 심미 점수를 더한 값은 임시치아 단계를 거친 쪽이 16.7, 거치지 않은 쪽이 10.5로 유의한 차이가 났습니다. 1년 동안의 뼈 소실은 두 군 사이에 차이가 없었습니다. 임시치아로 잇몸을 다듬는 기간은 뼈에 부담을 더하지 않으면서 겉모습을 바꾸는 시간이라는 뜻입니다.

잇몸 모양을 다 만든 뒤에는 그 모양을 최종 보철에 그대로 옮겨야 합니다. 임시치아를 빼면 잇몸은 다시 오므라들기 시작하고, 본을 뜰 때 쓰는 기성 부품은 동그란 원통이어서 다듬어 놓은 삼각형 단면을 기록하지 못합니다. 앞의 증례 보고에서는 기성 인상 부품에 레진을 덧붙여 임시치아의 목 모양과 똑같이 만든 뒤 본을 떴습니다. 구강스캐너로 기록할 때는 임시치아를 뺀 직후의 잇몸 속 모양과 임시치아의 목 부분을 각각 스캔해 디지털 자료로 겹칩니다.

이렇게 기록한 잇몸 속 모양은 지대주로 재현합니다. 기성 지대주는 정해진 지름과 높이 가운데 골라 쓰는 부품이라 잇몸선의 곡선과 삼각형 단면을 따라가기 어렵고, 맞춤 지대주는 임시치아가 만든 목 모양과 보철물 가장자리의 높이를 그대로 옮겨 깎을 수 있습니다. 기성 지대주와 맞춤 지대주를 견준 연구, 보철물을 나사로 고정할지 시멘트로 붙일지에 따른 차이, 보철 재료별 근거는 같은 의학정보란의 「임플란트 가격 차이는 보철에서도 난다: 나사 유지형·시멘트 유지형과 지르코니아」에서 따로 정리했습니다.

앞니에서는 지대주의 색도 따져야 합니다. 2007년 Jung 등은 돼지 턱의 점막 아래에 티타늄과 지르코니아 시편을 넣고, 점막 두께를 1.5mm, 2.0mm, 3.0mm로 바꿔 가며 색 변화를 분광측색기로 쟀습니다. 모든 재료가 점막의 색을 바꿨고 그 변화는 점막이 두꺼울수록 줄었습니다. 티타늄의 색 변화가 가장 컸고, 지르코니아는 2.0mm와 3.0mm 두께에서 눈에 보이는 변화를 만들지 않았습니다. 3.0mm 두께에서는 어떤 재료도 눈으로 구별되지 않았습니다. 동물 조직 실험이라 사람 잇몸에 그대로 옮길 수는 없지만, 잇몸이 얇은 앞니일수록 지르코니아 지대주가 유리하고 잇몸이 두꺼우면 재료에 따른 차이가 줄어든다는 판단의 근거가 됩니다.

연세온아치과병원은 경기도 용인시 기흥구 마북로 30에 있는 치과병원이고, 수인분당선·GTX-A 구성역 2번 출구에서 걸어서 5분 거리입니다. 앞니 임플란트의 보철 설계와 임시치아 조정은 치과보철과 전문의인 김유성 병원장과 최진우 원장이 맡습니다. 임플란트 수술은 치과보철과 전문의 대표원장을 포함한 원장들이 협진으로 진행하며, 김유성 병원장과 최진우 원장, 김진형 대표원장은 보건복지부 인증 통합치의학과 전문의이기도 합니다. 치과보철과는 잃은 치아를 다시 만들어 기능과 모양을 되돌리는 일을 수련하는 전문과목입니다. 최종 치아 모양을 먼저 정하고 거기에 맞춰 잇몸과 임플란트 위치를 거꾸로 계획하는 앞니 임플란트의 순서가 이 전문과목의 영역과 맞닿아 있습니다.

진단은 발치 자리부터 봅니다. 3D CT로 볼쪽 뼈벽이 남아 있는지와 그 두께, 뿌리의 방향을 확인하고, 잇몸 두께와 옆 치아의 뼈 높이를 함께 따져 발치 당일 심을지, 잇몸이 아물기를 기다렸다가 뼈 보강과 함께 심을지를 정합니다. 식립 위치는 구강 스캔 자료로 최종 치아 모양을 먼저 그린 뒤 컴퓨터에서 가상 수술로 잡고, 디지털 가이드 수술로 입안에 옮깁니다. 임플란트가 볼쪽으로 치우치면 잇몸이 더 내려간다는 연구 결과가 반영되는 단계가 바로 이 계획 단계입니다.

임시치아는 원내 기공소에서 만들고 고칩니다. 잇몸 모양을 다듬는 동안에는 임시치아 목 부분에 레진을 덧붙이거나 깎는 조정이 여러 번 필요한데, 이 조정이 외부 기공소로 보냈다 받는 과정 없이 병원 안에서 이뤄집니다. 진료는 평일 오전 9시 30분부터 오후 8시까지, 토요일과 일요일은 오전 9시 30분부터 오후 3시까지이며 공휴일에도 진료합니다. 몇 주 간격으로 이어지는 조정 일정을 직장이나 학교 일정과 맞추기 쉬운 조건입니다. 잇몸이 더 이상 변하지 않는 것을 확인한 뒤 그 모양을 기록해 최종 보철 단계로 넘어갑니다.