신경치료 후 크라운, 꼭 씌워야 하는 치아와 아닌 치아

신경을 빼면 치아에 영양과 수분이 끊겨 푸석해진다는 설명이 널리 퍼져 있습니다. 실제로 재 보면 그렇지 않습니다. 1994년 Papa 등은 보철 치료 때문에 뽑은 좌우 같은 자리 치아를 짝지어, 신경이 살아 있는 치아와 신경치료한 치아의 상아질 수분 함량을 비교했습니다. 살아 있는 치아는 12.35%, 신경치료한 치아는 12.10%였고 이 차이는 통계적으로 의미가 없었습니다. 수분만으로는 신경치료한 치아가 유독 잘 깨지는 현상을 설명하지 못합니다.

원인은 잃어버린 치질에 있습니다. 1989년 Reeh 등은 뽑은 위턱 작은어금니 42개에 단계별로 구멍을 내며 교두가 힘에 버티는 정도인 강성을 쟀습니다. 신경치료용 구멍을 뚫고 근관을 넓혀 채우는 과정은 강성을 5% 줄이는 데 그쳤습니다. 씹는 면에 낸 와동은 20%, 양옆 인접면까지 이어진 와동은 평균 63%를 줄였습니다. 가장 큰 손실은 치아 양옆 가장자리의 도톰한 테두리인 변연 융선이 끊어질 때 생겼습니다. 변연 융선은 볼 쪽 교두와 혀 쪽 교두를 묶어 주는 테와 같아서, 이 부분이 사라지면 교두가 씹을 때마다 바깥으로 벌어집니다.

International Endodontic Journal에 실린 2022년 종설(Mannocci 등)은 이 문제를 종합했습니다. 상아질의 자유수 감소나 콜라겐 변화를 보고한 실험도 있어 수분의 영향이 전혀 없다고 단정하기는 어렵지만, 여러 요인 가운데 건전한 치질의 손실이 가장 결정적이라고 정리했습니다. 신경치료까지 간 치아는 대개 깊은 충치와 큰 충전물을 이미 거쳤고, 여기에 신경치료용 구멍이 더해집니다. 그래서 크라운이 필요한지는 신경치료를 받았느냐가 아니라 치질이 얼마나, 어느 자리에 남았느냐로 정합니다.

어금니에서는 크라운의 효과가 숫자로 확인됩니다. 2002년 Aquilino와 Caplan은 미국 아이오와 치과대학에서 1985~1987년에 근관 충전을 받고 1996년까지 진료 기록이 이어진 환자의 치아 203개를 분석했습니다. 치아 종류와 치료 당시 충치 여부를 보정했을 때, 근관 충전 뒤 크라운을 씌우지 않은 치아는 씌운 치아보다 6.0배 빠른 속도로 빠졌습니다(95% 신뢰구간 3.2~11.3). 2022년 종설(Mannocci 등)이 짚은 대로 이 연구에서 실패가 두드러지게 많았던 치아는 맨 뒤쪽 제2대구치였습니다. 맨 뒤 어금니에 걸리는 교합력이 그만큼 크다는 뜻으로 해석됩니다.

크라운 없이 둔 어금니가 얼마나 버티는지 직접 본 연구도 있습니다. 2005년 Nagasiri와 Chitmongkolsuk은 크라운을 씌우지 않은 신경치료 어금니 220개를 추적했습니다. 다시 때우거나 수리하거나 뽑아야 하는 일 없이 버틴 비율은 1년 96%, 2년 88%였다가 5년에는 36%로 떨어졌습니다. 남은 치질이 많을수록 결과가 좋아서, 치질이 가장 많이 남은 어금니는 5년에 78%가 버텼습니다. 충전 재료로는 접착 레진이 아말감보다 오래갔습니다.

어금니가 취약한 이유는 구조에 있습니다. 어금니의 씹는 면에는 뾰족한 교두가 네댓 개 솟아 있고, 음식을 씹을 때 맞은편 교두가 그 사이 골짜기로 쐐기처럼 파고듭니다. 변연 융선이 온전하면 교두가 서로를 붙잡지만, 인접면 충치로 한쪽이나 양쪽이 이미 없어진 어금니는 교두가 따로 휘다가 뿌리 방향으로 쪼개집니다. 금이 잇몸 아래 뿌리까지 내려가면 치아를 살릴 방법이 없습니다. 교두를 위에서 덮어 한 덩어리로 묶는 수복, 곧 크라운이나 온레이가 어금니의 기본 선택인 까닭입니다.

앞니는 사정이 다릅니다. 1984년 Sorensen과 Martinoff는 신경치료 뒤 1~25년이 지난 치아 1,273개를 조사했습니다. 크라운처럼 치관을 덮는 수복은 작은어금니와 큰어금니의 성공률을 의미 있게 높였지만 앞니에서는 의미 있는 차이를 만들지 못했습니다. 앞니의 신경치료 구멍은 혀 쪽 면 한가운데에 내기 때문에 양옆 변연 융선이 그대로 남고, 앞니는 음식을 끊는 치아여서 어금니처럼 교두를 벌리는 힘을 받지 않습니다. 구멍 말고는 온전한 앞니와 송곳니는 접착 레진으로 구멍을 막아 마무리합니다.

작은어금니는 남은 치질에 따라 갈립니다. 2015년 코크란 리뷰(Sequeira-Byron 등)가 기준에 맞는다고 본 무작위 임상시험은 한 건이었습니다. 교두가 남아 있는 신경치료 작은어금니 117개에 섬유 포스트를 세운 뒤 한쪽은 금속도재 크라운을, 다른 쪽은 접착 레진만 올렸습니다. 3년 뒤 고칠 수 없는 실패는 양쪽 모두 없었고, 수복물 실패는 크라운 쪽 54개 중 1개, 레진 쪽 53개 중 3개로 차이가 분명하지 않았습니다. 리뷰는 근거의 질이 매우 낮아 어느 쪽이 낫다고 결론 내릴 수 없다고 밝혔습니다. 교두가 튼튼하게 남은 작은어금니라면 레진도 선택지가 된다는 뜻입니다.

앞니라도 크라운이 맞는 경우가 있습니다. 양옆에 오래된 큰 레진이 있어 남은 치질이 절반에 못 미치는 치아, 외상으로 치관이 부러진 치아, 변색이 심해 다른 방법으로 색을 되돌리기 어려운 치아입니다. 반대로 어금니라도 충치가 작아 신경치료 구멍 외에는 치질이 거의 온전한 경우에는 교두만 얇게 덮는 온레이로 치질을 더 남깁니다. 아래 표는 치아 위치와 남은 치질에 따라 맞는 마무리 수복을 정리한 것입니다.

치관이 많이 무너진 치아는 크라운을 씌우기 전에 속을 다시 쌓아야 합니다. 이렇게 쌓아 올린 부분이 코어이고, 코어가 붙어 있을 자리가 모자랄 때 뿌리 안 근관에 세우는 기둥이 포스트입니다. 포스트는 치아를 튼튼하게 만드는 장치가 아니라 코어를 붙잡는 장치입니다. 2022년 종설(Mannocci 등)은 치관 벽이 하나도 없거나 하나만 남은 치아에 포스트를 권했고, 치수강이 깊고 넓은 어금니는 포스트 없이도 코어가 안정적으로 유지된다고 정리했습니다. 포스트 자리를 만들려고 뿌리 속을 더 깎으면 오히려 뿌리가 약해지므로, 필요한 치아에만 근관 모양에 맞춰 세웁니다.

페룰은 크라운 가장자리가 잇몸 위 건전한 치질을 반지처럼 한 바퀴 감싸는 부분을 말합니다. 술통을 조이는 쇠테처럼 뿌리가 벌어지는 것을 막아 줍니다. 같은 종설에 따르면 2mm 높이의 페룰을 얻으려면 잇몸뼈 위로 치질이 4~5mm 남아 있어야 합니다. 잇몸이 치아에 붙는 데 필요한 2~3mm를 따로 비워 둬야 하기 때문입니다. 치질이 잇몸 높이까지 무너졌다면 잇몸과 뼈를 다듬는 치관 연장술이나 치아를 끌어올리는 교정으로 페룰을 만들어야 하고, 그마저 불가능하면 크라운을 올려도 오래가기 어렵습니다.

페룰을 만들기 어려운 어금니에는 엔도크라운이 대안이 됩니다. 엔도크라운은 포스트를 세우지 않고 치수강 안쪽으로 몸통을 내려 접착하는 일체형 세라믹 수복입니다. 2022년 종설이 인용한 체계적 문헌고찰에서 큰어금니 엔도크라운의 성공률은 3~19년 추적 기간에 72~99%였고, 포스트와 크라운으로 수복한 치아와 생존율이 비슷했습니다. 치질이 절반 이상 남은 치아에는 온레이도 근거가 있습니다. 리튬 디실리케이트 온레이를 3년 추적한 무작위 임상시험에서 작은어금니의 생존율은 93.3%였고 큰어금니는 그보다 높았습니다. 연세온아치과병원에서는 수복 방법을 정하기 전에 남은 벽의 수와 잇몸 위 치질 높이, 균열 여부를 먼저 확인합니다.

신경치료가 끝나 통증이 사라지면 크라운을 미루기 쉽습니다. 미룬 대가는 데이터로 확인됩니다. 2016년 Pratt 등은 미국의 한 치과대학 근관치료과에서 2008년부터 2016년까지 신경치료를 받은 어금니와 작은어금니를 분석했습니다. 신경치료 뒤 4개월을 넘겨 크라운을 씌운 치아는 4개월 안에 씌운 치아보다 발치될 위험이 약 3배 높았습니다(위험비 3.38, 95% 신뢰구간 1.56~6.33). 크라운 없이 레진이나 아말감으로만 쌓아 둔 치아는 크라운을 씌운 치아보다 발치 위험이 2.29배 높았습니다.

미루는 동안 두 가지 일이 일어납니다. 첫째는 파절입니다. 임시 충전재는 교두를 묶어 주지 못하므로 씹는 힘이 얇아진 벽에 그대로 걸립니다. 둘째는 누출입니다. 임시 충전재는 짧은 기간을 버티도록 만든 재료여서 시간이 지나면 닳고 가장자리에 틈이 생깁니다. 그 틈으로 침과 세균이 들어가면 2차 충치가 생기고, 깨끗이 소독해 채운 근관이 다시 감염됩니다. 재감염된 치아는 재신경치료를 거쳐야 하고, 뿌리까지 금이 간 치아는 뽑아야 합니다.

권장 순서는 이렇습니다. 근관 충전이 끝나면 임시 충전 상태로 오래 두지 않고 접착 코어로 입구를 먼저 막습니다. 통증과 씹을 때 불편감이 가라앉으면 곧바로 본을 떠 최종 보철을 올리고, 늦어도 4개월은 넘기지 않습니다. 뿌리 끝 염증이 커서 경과를 지켜봐야 하는 치아도 코어와 임시 크라운으로 덮어 둔 채 기다립니다. 크라운을 미루는 이유는 대개 비용입니다. 신경치료에는 건강보험이 적용되지만 크라운 같은 치과 보철은 비급여 대상이어서 부담이 한꺼번에 생깁니다. 그래도 미루다 치아를 잃으면 발치와 임플란트라는 더 큰 치료가 기다립니다.

신경치료를 했으니 무조건 크라운이라는 말도, 레진으로 충분하다는 말도 치아를 보지 않고는 할 수 없는 답입니다. 코크란 리뷰가 밝혔듯 크라운과 충전을 직접 견준 임상시험 근거는 아직 얇고, 그래서 결정은 치아마다 달라야 합니다. 신경치료 뒤 크라운 권유를 받았다면 다섯 가지를 물어보면 됩니다. 어느 치아인지, 변연 융선이 남았는지, 치질이 얼마나 남았는지, 금이 보이는지, 이를 갈거나 악무는 습관이 있는지입니다. 이 다섯 가지를 방사선 사진과 구강 사진으로 보여 주며 이유를 설명한다면 근거 있는 권유로 볼 수 있습니다.

연세온아치과병원은 경기도 용인시 기흥구 마북로 30, 마북동에 있는 치과병원이고 수인분당선과 GTX-A 구성역 2번 출구에서 걸어서 5분 거리입니다. 신경치료가 끝난 치아에 어떤 수복이 맞는지는 치과보철과 전문의인 김유성 병원장과 최진우 원장이 정합니다. 신경치료 쪽에서는 통합치의학과 전문의 김진형 대표원장이 유펜엔도 코스를 수료했습니다. 2022년 종설은 신경치료를 시작할 때 최종 수복 계획까지 함께 세워 두라고 권고하는데, 근관을 얼마나 넓힐지와 무엇으로 덮을지가 한 치아 안에서 이어진 문제이기 때문입니다.

보철 제작 과정도 수복 시기와 이어져 있습니다. 이 병원은 3Shape 구강스캐너로 치아를 스캔해 본을 뜨고, 원내 기공소와 밀링 장비로 보철물을 만듭니다. 뿌리와 주변 뼈 상태를 입체로 확인해야 할 때는 CBCT를 촬영합니다. 진료는 평일 오전 9시 30분부터 오후 8시까지, 토요일과 일요일은 오후 3시까지여서 신경치료와 보철 단계 사이가 벌어지지 않게 일정을 잡기 쉽습니다. 아래 표는 크라운 권유를 받았을 때 스스로 대조해 볼 항목입니다.