사랑니 발치 3일 뒤 더 아프다면, 드라이소켓의 원인과 치료

사랑니를 뽑은 자리에는 피가 고여 굳은 혈병이 찹니다. 혈병은 드러난 뼈와 신경 말단을 덮는 덮개이자 새 조직이 자라 들어오는 바탕입니다. 정상적으로 회복되는 상처는 마취가 풀린 직후에 가장 아프고, 하루가 지날 때마다 통증이 덜해집니다. 진통제를 찾는 간격이 벌어지고 밤에 깨지 않고 자게 됩니다. 욱신거림이 며칠 남아 있더라도 어제보다 오늘이 덜 아프다면 상처는 제대로 아물고 있는 것입니다.

드라이소켓은 방향이 반대입니다. 2010년 문헌고찰(Kolokythas 등)이 채택한 정의는 '발치 후 1~3일 사이에 뽑은 자리와 그 주변의 통증이 오히려 심해지고, 발치와(이를 뽑은 구멍) 안의 혈병이 일부 또는 전부 사라진 상태이며, 구취가 따르기도 한다'는 것입니다. 같은 고찰에 따르면 드라이소켓의 95% 이상은 발치 후 1주 안에 나타납니다. 그래서 이틀째까지는 견딜 만했는데 사흘째부터 더 아프다는 환자의 말이 진단의 출발점이 됩니다.

증상에도 특징이 있습니다. 통증이 뽑은 자리에 머물지 않고 같은 쪽 귀와 관자놀이로 뻗치고, 입에서 냄새가 나거나 불쾌한 맛이 돕니다. 거울로 보면 검붉은 혈병 대신 구멍이 비어 있거나 허연 뼈가 보입니다. 2018년 논문(Mamoun)은 드러난 뼈가 음식물이나 혀에 닿을 때 날카롭게 아프고, 뼈가 아닌 주변 조직은 건드려도 그만큼 아프지 않다고 설명합니다. 반대로 고름이 나오거나 볼이 점점 붓고 열이 오르면 드라이소켓보다 세균 감염을 먼저 생각해야 합니다. 드라이소켓에서 열은 드물고, 있어도 미열에 그칩니다.

드라이소켓을 혈병이 빨대에 빨려 나간 것으로 아는 사람이 많지만, 문헌이 가리키는 원인은 다릅니다. 가장 널리 받아들여지는 설명은 Birn이 1963년부터 1977년까지 발표한 일련의 연구에서 나온 섬유소 용해 이론입니다. 혈병의 뼈대인 섬유소를 녹이는 효소 플라스민이 발치와 안에서 지나치게 활성화되어 혈병이 안쪽부터 풀어진다는 것입니다. 플라스민은 플라스미노겐이 활성 인자를 만나야 만들어지는데, 직접 활성 인자는 발치 때 손상된 치조골 세포에서, 간접 활성 인자는 세균에서 나옵니다.

이 이론은 임상에서 보는 두 가지 사실과 맞습니다. 뼈를 많이 건드린 어려운 발치일수록, 그리고 입안 세균이 많을수록 드라이소켓이 잘 생긴다는 점입니다. Kolokythas 등은 일반 발치의 발생률을 0.5~5%, 아래턱 사랑니 발치에서는 1~37.5%로 정리했고, 잇몸을 열고 뼈를 삭제하는 수술 발치는 단순 발치보다 발생률이 약 10배 높다고 적었습니다. 아래 사랑니에서 유독 흔한 까닭도 그 부위가 특별해서가 아니라 수술 발치의 비율이 높기 때문이라고 봅니다.

통증이 발치 직후가 아니라 며칠 뒤에 시작되는 이유도 여기서 설명됩니다. Mamoun은 발치 때 뼈에 실린 힘으로 발치와 안쪽 면의 뼈세포가 24~96시간에 걸쳐 손상되고, 그 무렵 혈병이 떨어지면서 뼈가 드러난다는 모델을 제시했습니다. 아직 가설이지만 이틀은 괜찮다가 사흘째 아파지는 경과와 들어맞습니다. 드러난 뼈는 가장자리 잇몸에서 새 상피가 자라 들어와 덮일 때까지 며칠 동안 자극에 노출되며, 환자가 겪는 통증은 그 기간만큼 이어집니다.

근거가 가장 많이 쌓인 위험 요인은 흡연입니다. 2022년 체계적 문헌고찰(Kuśnierek 등)은 연구 11편, 10,195명의 자료를 종합해 드라이소켓 발생률을 흡연자 약 13.2%, 비흡연자 약 3.8%로 추정했고, 흡연자의 발생 오즈가 3배 넘게 높다고 보고했습니다. Kolokythas 등이 인용한 아래턱 사랑니 수술 발치 4,000건 자료에서는 하루 반 갑을 피우는 사람이 12%, 비흡연자가 2.6%였고, 하루 한 갑이면 20%를 넘었으며 수술 당일에 담배를 피운 사람은 40%였습니다. 많이 피울수록, 발치한 날에 피울수록 위험이 커집니다.

약 가운데 드라이소켓과의 관련이 확인된 것은 경구 피임약뿐입니다. 2022년 메타분석(Tang 등)은 사랑니 발치 연구 15편을 모아, 피임약을 복용하는 여성의 드라이소켓 위험이 복용하지 않는 여성의 1.98배(95% 신뢰구간 1.42~2.76)라고 보고했습니다. 피임약을 먹지 않는 여성과 남성 사이에는 의미 있는 차이가 없었습니다. 여성이라서가 아니라 피임약 때문에 위험이 오른다는 뜻입니다. 에스트로겐이 섬유소 용해계를 활성화해 혈병이 쉽게 녹는다는 설명이 붙어 있습니다. 복용 중이라면 발치 전에 알리고, 약을 조절할지는 처방한 의사와 상의해 정합니다.

발치 자체의 조건도 영향을 줍니다. 2022년 환자-대조군 연구(Taberner-Vallverdú 등)에서는 아래턱 치아, 구강 위생 불량, 어려운 발치, 과거의 드라이소켓 경험이 위험 요인으로 확인됐습니다. 과거에 드라이소켓을 겪은 사람은 발치 난이도를 보정한 뒤에도 오즈비가 11.45였는데, 표본이 작아 95% 신뢰구간이 1.06~123.74로 넓습니다. 크기는 불확실해도 방향은 분명하므로, 예전에 겪은 적이 있으면 문진 때 말해야 합니다. 사랑니 주변 잇몸에 염증(지치주위염)이 있던 자리를 발치한 경우에도 빈도가 높습니다.

예방 효과가 임상시험으로 확인된 방법은 클로르헥시딘입니다. 2022년 코크란 리뷰(Daly 등)는 무작위 대조시험 49편, 6,771명을 분석했습니다. 발치 전과 발치 24시간 뒤부터 0.12% 또는 0.2% 클로르헥시딘으로 가글한 사람은 위약군에 비해 드라이소켓 오즈비가 0.38(95% 신뢰구간 0.25~0.58)이었고, 발치 직후 발치와에 0.2% 클로르헥시딘 겔을 넣은 경우는 0.44(0.27~0.71)였습니다. 두 방법 모두 발생 오즈를 절반 아래로 낮췄고, 근거 확실성은 중등도로 평가됐습니다.

효과의 크기는 원래 위험이 얼마나 높은가에 달려 있습니다. 같은 리뷰의 계산에 따르면, 드라이소켓이 100명 중 1명꼴로 생기는 발치에서는 162명이 가글을 해야 1명을 막지만, 30%꼴로 생기는 고위험 사랑니 발치에서는 7명이 가글하면 1명을 막습니다. 매복 사랑니를 수술로 뽑는 흡연자처럼 위험이 겹친 사람일수록 얻는 것이 큽니다. 가글의 부작용으로는 맛 변화, 치아 착색, 구내염이 보고됐습니다. 치과에서 처방한 농도와 횟수, 시작 시점을 지켜야 하며, 발치 당일에 세게 헹구라는 뜻이 아닙니다.

예방 목적의 항생제는 효과가 있어도 크지 않습니다. 2021년 코크란 리뷰(Lodi 등)에서 건강한 성인의 매복 사랑니 발치에 항생제를 쓰면 드라이소켓 위험비가 0.66(0.45~0.97)이었지만, 1명을 막으려면 46명이 복용해야 했고 근거 확실성은 낮았습니다. 저자들은 내성 문제를 들어 환자별로 판단하라고 결론지었습니다. 빨대와 침 뱉기는 사정이 다릅니다. Kolokythas 등은 빨대의 음압이 혈병을 떼어내 드라이소켓의 주된 원인이 된다는 근거를 문헌에서 찾지 못했다고 적었습니다. 그래도 발치 당일에 빨대, 침 뱉기, 세게 헹구기를 피하게 하는 것은 아직 굳지 않은 혈병을 건드리지 않는다는 상처 관리의 기본이고, 지켜서 잃을 것이 없기 때문입니다. 근거의 무게로 보면 빨대보다 담배가 훨씬 큰 문제입니다.

드라이소켓 치료의 목표는 정상적인 치유가 시작될 때까지 통증을 잡는 것이고, 대부분 국소 처치로 충분합니다. 연세온아치과병원에서는 통증이 다시 심해져 온 환자의 발치와에 혈병이 남아 있는지, 뼈가 드러났는지, 고름이나 번지는 부기가 있는지를 먼저 확인합니다. 드라이소켓으로 확인되면 처치는 세척에서 시작합니다. 생리식염수나 클로르헥시딘으로 발치와를 씻어 음식물 찌꺼기와 세균 덩어리를 빼냅니다. 2021년 체계적 문헌고찰(Garola 등, 임상시험 17편)은 세척을 언제나 먼저 하는 기본 처치로 분류하면서, 세척만으로는 통증 조절이 부족했다고 정리했습니다.

그다음 드러난 뼈를 약제로 덮습니다. 문헌에 가장 자주 등장하는 드레싱은 진통 작용이 있는 유제놀, 국소마취 성분인 부탐벤, 소독 성분인 요오도포름을 섞은 제제이며, 며칠 동안 뼈를 음식물과 혀의 자극에서 가려 줍니다. 어느 약제가 더 나은지는 아직 정해지지 않았습니다. 코크란 리뷰에서 치료를 다룬 시험은 10편, 552명에 그쳤고 근거 확실성은 매우 낮았습니다. 드레싱이 상처가 아무는 속도를 늦춘다는 지적도 있어, 뼈가 새 상피로 덮이고 나면 약제를 더 넣지 않습니다. 먹는 진통소염제는 함께 쓰지만 국소 처치를 대신하지는 못합니다.

항생제는 드라이소켓의 기본 치료가 아닙니다. Garola 등은 면역 기능이 정상인 환자에서 전신 항생제가 국소 처치보다 나을 것이 없다는 데 의견이 모여 있다고 적었습니다. 항생제를 따로 고려하는 경우는 고름, 번지는 부기, 발열 같은 감염 징후가 겹쳤거나 면역이 떨어진 환자입니다. 회복은 대개 1주 안에 윤곽이 잡힙니다. 같은 문헌고찰에서 치료를 시작하고 1주 뒤 통증이 사라진 환자의 비율은 치료법 평균 85%였습니다. 다만 한 번의 처치로 끝나지 않는 일이 흔해서, Kolokythas 등은 드라이소켓 환자의 45%가 여러 차례 진료를 받아야 했다는 보고를 인용했습니다.

연세온아치과병원은 용인시 기흥구 마북로 30(마북동)에 있는 치과병원이고, 수인분당선·GTX-A 구성역 2번 출구에서 걸어서 5분 거리입니다. 사랑니 발치는 통합치의학과 전문의이자 연세대학교 임상지도 교수인 김진형 대표원장과 김유성 병원장이 직접 합니다. 깊이 묻힌 매복 사랑니, 신경관에 가까운 사랑니, 옆으로 누운 수평 매복 사랑니도 이 병원에서 발치합니다. 발치 전에는 CBCT(3D CT)로 사랑니 뿌리와 아래턱 신경관 사이의 거리를 확인하고, 발치가 두려운 환자를 위해 의식하진정을 운영합니다.

드라이소켓이라는 주제에서 눈여겨볼 것은 진료 시간입니다. 통증은 발치 2~3일째에 심해지는데, 목요일이나 금요일에 발치했다면 그날이 주말입니다. 이 병원은 평일 오전 9시 30분부터 저녁 8시까지, 토요일과 일요일은 오후 3시까지 진료하고 공휴일에도 진료합니다. 드러난 뼈를 덮는 드레싱은 통증의 원인을 직접 다루는 처치이므로, 주말을 진통제로 넘기지 않고 통증이 심해진 날에 처치를 받는 편이 낫습니다. 드레싱을 여러 번 갈아야 하는 환자에게도 퇴근 뒤와 주말에 들를 수 있다는 점이 실제로 도움이 됩니다.

진단과 발치, 발치 뒤 관리가 한 병원에서 이어진다는 점도 이 합병증에서는 의미가 있습니다. 발치한 치과는 그 발치가 얼마나 어려웠는지, 뼈를 얼마나 삭제했는지, 봉합을 어떻게 했는지 알고 있어 통증이 다시 심해졌을 때 원인을 빨리 가려냅니다. 발치 전 문진에서 흡연, 경구 피임약 복용, 과거의 드라이소켓 경험을 묻는 것도 위험이 높은 환자를 미리 알아보기 위해서입니다. 감염이 얼굴과 목의 깊은 공간으로 번졌거나 전신 질환 때문에 입원 관찰이 필요한 드문 경우에는 상급병원으로 의뢰합니다.