흡연자도 임플란트를 할 수 있을까, 실패 위험과 금연 시점의 근거

담배를 피워도 임플란트는 할 수 있지만, 흡연은 실패 위험을 높이는 요인입니다. Mustapha 등의 체계적 문헌고찰·메타분석(Medicina 2022)은 흡연자에게 심은 임플란트 3만 5천여 개를 비흡연자와 비교해, 흡연자 쪽 실패 위험과 주변 뼈 흡수가 더 크다고 결론 내렸습니다. 흡연자를 치료 대상에서 빼라는 결론이 아니라 위험이 얼마나 늘어나는지를 보여 준 결과입니다. 그래서 실제 질문은 '할 수 있느냐'보다 '위험을 어떻게 줄이느냐'에 가깝습니다.

체계적 문헌고찰은 정해 둔 기준으로 관련 연구를 빠짐없이 찾아 모으는 방법이고, 메타분석은 모은 연구의 결과를 통계적으로 합쳐 다시 계산하는 방법입니다. 이 메타분석은 하루 1개비 이상 피우는 사람을 흡연자로, 문제가 생겨 임플란트를 빼낸 경우를 실패로 정의했습니다. 염증이 있어도 빼지 않고 쓰고 있는 임플란트는 실패로 세지 않았다는 뜻입니다.

저자들은 흡연이 불리한 이유로 뼈 대사와 혈관 생성에 미치는 영향을 들었습니다. 임플란트는 심은 뒤 주변 뼈와 직접 붙으면서 고정되는데, 이를 골유착이라고 합니다. 담배 연기 속 독성 물질은 새 뼈가 만들어지는 과정과 새 혈관이 자라는 과정을 방해하고, 두 과정은 골유착과 이후의 장기 유지에 모두 필요합니다. 흡연량이 많고 기간이 길수록 골밀도에 미치는 영향이 커진다는 연구도 함께 인용됐습니다.

Mustapha 등의 분석에서 흡연자 임플란트의 실패 오즈비는 2.402(95% 신뢰구간 2.176~2.652)였습니다. 오즈비(odds ratio)는 한 집단에서 실패가 일어날 가능성을 다른 집단과 견준 값으로, 1이면 두 집단에 차이가 없다는 뜻입니다. 저자들은 이 결과를 '흡연자의 임플란트는 실패 위험이 140.2% 더 높다'고 표현했습니다. 참값이 있을 법한 범위인 신뢰구간의 낮은 끝도 2를 넘었습니다.

분석에는 1993~2021년에 발표된 연구 292편이 들어갔고, 흡연자 쪽 임플란트 35,511개와 비흡연자 쪽 114,597개가 모였습니다. 실패한 임플란트는 흡연자 쪽 2,265개, 비흡연자 쪽 3,827개였습니다. 다만 관찰 기간과 치료 조건이 제각각인 연구의 개수를 더한 값이어서, 이 숫자를 서로 나눠 실패율로 읽어서는 안 됩니다.

흡연의 영향은 위턱과 아래턱에서 비슷한 크기로 나타났습니다. 위턱에만 심은 연구를 묶으면 실패 오즈비가 2.910(2.367~3.577), 아래턱에만 심은 연구를 묶으면 2.866(2.055~3.997)이었습니다. 아래턱은 위턱보다 뼈가 단단하고 양이 많은 편이지만, 저자들은 흡연의 영향이 이 이점을 넘어설 만큼 크다고 해석했습니다. 이전의 일부 리뷰가 위턱에서 더 크거나 위턱에서만 차이를 본 것은 포함 연구 수가 적었던 탓일 수 있다고도 적었습니다.

저자들은 이 결과가 견고하지 않다는 한계도 밝혔습니다. 292편 가운데 174편이 이미 끝난 치료 기록을 거슬러 분석한 후향적 연구였고, 무작위 배정 임상시험은 54편이었습니다. 표본이 작거나 관찰 기간이 짧은 연구가 많았고, 당뇨, 치주 상태, 이갈이, 복용 약, 보철 형태처럼 결과에 함께 영향을 주는 요인을 따로 떼어 보기 어려웠습니다. 흡연이 위험을 높인다는 방향은 분명하지만, 한 사람의 위험을 이 숫자 하나로 가늠할 수는 없습니다.

흡연자는 임플란트 주변 뼈도 더 많이 잃었습니다. 임플란트 목 부분을 둘러싼 뼈의 높이가 낮아지는 것을 변연골 흡수라고 하는데, 이를 집단별로 보고한 32편을 합치면 흡연자 쪽이 평균 0.580mm(95% 신뢰구간 0.330~0.831) 더 많았습니다. 다만 연구 사이의 결과 차이를 나타내는 이질성(I²)이 99.4%로 매우 커서, 평균값 하나로 모든 경우를 설명하기는 어렵습니다.

관찰 기간이 길어져도 두 집단의 차이는 줄지 않았습니다. 관찰 기간을 알 수 있는 257편으로 메타회귀 분석, 곧 관찰 기간에 따라 효과의 크기가 달라지는지 보는 분석을 했을 때 실패 오즈비에 뚜렷한 변화가 없었고, 뼈 흡수 차이도 마찬가지였습니다. 저자들은 흡연의 영향이 시간이 지나도 옅어지지 않는다는 뜻으로 해석했습니다. 수술 직후만 조심하면 끝나는 문제가 아니라는 점에서 장기 관리와 이어지는 결과입니다.

임플란트 주위염은 임플란트 둘레 조직에 염증이 생기고 받치는 뼈가 점점 줄어드는 병입니다. 2017년 세계 워크숍에서 이 병의 근거를 정리한 Schwarz 등(J Clin Periodontol 2018)은 치주염 병력, 치태 관리 부족, 치료 뒤 정기 관리를 받지 않는 것을 근거가 강한 위험 요인으로 꼽았습니다. 반면 흡연과 당뇨를 위험 요인으로 볼 자료는 결론을 내리기 어렵다고 평가했고, 같은 워크숍의 합의 보고서(Berglundh 등)도 같은 결론을 실었습니다. 흡연자의 주위염 위험이 높다는 연구와 뚜렷한 관련을 찾지 못한 연구가 함께 보고돼 있습니다.

흡연자에게서는 잇몸 출혈이 염증을 덜 드러낼 수 있습니다. D'Ambrosio 등(Dent J 2022)이 모은 연구 여러 편에서 탐침 시 출혈, 곧 치주 탐침으로 잇몸 틈을 살살 쟀을 때 피가 나는 정도가 오히려 비흡연자 쪽에서 더 많았습니다. 저자들은 니코틴이 잇몸과 임플란트 주위 점막의 혈관을 수축시키기 때문일 수 있다고 해석했습니다. 피가 나지 않는다고 건강하다고 단정하기보다 주머니 깊이와 방사선 사진을 함께 봐야 하는 이유입니다.

흡연량이 많을수록 실패 위험이 커진다는 결과는 여러 연구에서 반복됐습니다. 하루 흡연량을 보고한 연구 23편을 모은 Naseri 등의 메타분석(J Clin Periodontol 2020)에서, 하루 20개비를 넘게 피우는 사람은 비흡연자보다 실패 위험이 통계적으로 유의하게 높았습니다. 저자들은 하루에 피우는 개비 수가 늘수록 실패 위험도 커진다고 결론 내렸고, Mustapha 등도 이 연구를 인용해 흡연량과 실패 위험의 양의 상관을 소개했습니다.

Twito와 Sade의 연구(PeerJ 2014)는 이스라엘의 한 대형 군 치과에서 1999~2008년에 심은 임플란트 가운데 흡연 정보가 있는 7,680개를 분석했습니다. 흡연량은 갑년으로 나눴는데, 갑년은 하루에 피우는 갑 수에 흡연한 햇수를 곱한 값입니다. 다른 요인을 보정한 분석에서 5갑년 초과~10갑년은 비흡연자보다 실패 오즈비가 1.683, 10갑년 초과는 2.296이었고, 5갑년 이하에서는 뚜렷한 차이가 없었습니다.

같은 연구에서 담배를 끊은 과거 흡연자는 비흡연자와 실패 위험에 뚜렷한 차이가 없었고(보정 오즈비 0.845, 95% 신뢰구간 0.617~1.159), 현재 흡연자는 1.512로 높았습니다. 다만 비교적 건강한 22~55세 직업 군인이 대상이었고 임플란트의 87.6%가 남성에게 심겼으며, 흡연 습관은 설문에 스스로 답한 값입니다. 양만 줄이는 감연이 임플란트 실패를 줄이는지 직접 시험한 연구는 이 글에서 확인한 자료 가운데 없었습니다.

수술 몇 주 전에 끊어야 하는지 확정된 기준은 아직 없고, 흔히 인용되는 기준은 소규모 연구 한 편에서 나왔습니다. Bain의 전향적 연구(Int J Oral Maxillofac Implants 1996)는 한 명의 술자가 환자 78명에게 연속으로 심은 임플란트 223개의 초기 결과를 비흡연자, 금연 프로토콜을 따른 흡연자, 계속 피운 흡연자로 나눠 비교했습니다. 프로토콜을 따른 흡연자의 실패는 비흡연자와 통계적 차이가 없었고, 계속 피운 흡연자보다는 유의하게 적었습니다.

Twito와 Sade(2014)가 소개한 Bain의 금연 방식은 수술 1주 전부터 수술 뒤 8주까지 담배를 끊는 것으로, 금연 1주 뒤 혈액순환이 나아진다는 의학 자료와 첫 8주 동안 초기 골유착이 일어난다는 조직학 근거에 기댄 기간이라고 합니다. 그러나 같은 논문의 서론은 Bain과 Moy(1993)를 인용해 '수술 최소 2주 전부터 8주 뒤까지'로 적어, 수술 전 기간이 1주와 2주로 엇갈립니다. Bain(1996)의 초록에는 기간이 나오지 않고, 다른 금연 기간과 견준 연구도 아니어서 검증된 최소 기준이라기보다 일찍 제안된 하나의 기준으로 보는 편이 정확합니다.

그 뒤의 연구도 금연 시점을 확정하지 못했습니다. Mustapha 등(2022)은 수술 전후로 기간을 달리해 끊는 것이 결과를 바꾸는지를 앞으로 연구할 과제로 남겼습니다. 금연의 효과를 살핀 Caggiano 등(Dent J 2022)의 체계적 문헌고찰에서는 최종 포함된 7편이 모두 자연치아를 다뤘고 임플란트 주위 조직 자료는 없었습니다. Twito와 Sade는 끊은 지 2년 안에 심은 경우의 실패 위험이 2년 넘게 지나 심은 경우의 2.7배였다고 고찰에 적었지만, 이 비교는 결과 표에 따로 제시되지 않았고 다른 요인을 보정한 값인지도 밝히지 않았습니다.

전자담배나 궐련형 전자담배가 임플란트에 안전하다는 근거는 아직 없습니다. 액상형 전자담배는 니코틴 등이 든 용액을 가열해 에어로졸로 들이마시는 기기이고, 궐련형 전자담배는 담뱃잎을 태우지 않고 240~350℃로 가열하는 제품으로 600℃를 넘는 일반 담배보다 온도가 낮습니다. D'Ambrosio 등(Dent J 2022)은 2003년부터 2022년 4월까지의 문헌에서 18편을 골라, 두 제품과 일반 담배가 잇몸과 임플란트 주위 조직에 미치는 영향을 비교했습니다.

궐련형 전자담배는 임상 연구 자료를 찾지 못했고, 액상형 전자담배 연구는 방법이 제각각이라 결과를 합치는 메타분석을 하지 못했습니다. 저자들은 전자담배 사용자의 임상 염증 징후가 일반 흡연자보다 약하게 나타날 수 있다고 조심스럽게 결론 내렸습니다. 동시에 니코틴이 든 두 제품 모두 잇몸과 임플란트 주위 조직에 해로울 수 있다는 점을 세포 실험 결과로 덧붙였습니다. 임플란트가 빠지는 비율을 비교한 결과는 이 리뷰에 정리돼 있지 않습니다.

임플란트 주위를 직접 잰 연구도 같은 방향입니다. 이 리뷰에 포함된 AlQahtani 등(2018)의 연구에서는 일반 담배, 물담배, 전자담배 사용자 모두 비흡연자보다 임플란트 주변 치태, 주머니 깊이, 뼈 흡수가 많았고, 4mm 이상 깊은 주머니와 뼈 흡수는 일반 담배와 물담배 쪽이 전자담배보다 많았습니다. 전자담배 사용자와 비흡연자를 비교한 Al-Aali 등(2018)의 연구에서도 전자담배 쪽 주머니가 더 깊고 뼈 흡수가 많았습니다. 일반 담배보다 덜해 보일 수는 있어도 비흡연자와 같다고 볼 근거는 없습니다.

수술 전에는 흡연 여부와 하루 양, 피운 기간, 전자담배·궐련형 사용 여부를 치과에 정확히 알리는 것이 출발점입니다. 앞의 연구들에서 위험은 피우는지 여부뿐 아니라 양과 기간에 따라 달라졌습니다. 잇몸에 치주염이 있다면 임플란트 전에 치료하는 것이 원칙입니다. 2017년 세계 워크숍 리뷰가 근거가 강하다고 본 주위염 위험 요인이 치주염 병력, 치태 관리 부족, 정기 관리 부재였기 때문입니다.

수술 전후의 금연은 근거의 범위를 알고 실천하는 것이 좋습니다. 몇 주 전부터 끊어야 한다는 확정된 기준은 없지만, 수술 전후에 끊은 흡연자의 결과가 계속 피운 흡연자보다 나았다는 연구와 흡연량이 많을수록 위험이 커진다는 연구는 있습니다. 과거 흡연자의 위험이 비흡연자와 비슷했다는 관찰 결과를 보면, 수술 뒤에도 다시 피우지 않는 쪽이 근거의 방향에 맞습니다. 혼자 끊기 어렵다면 금연 상담이나 금연 치료의 도움을 함께 받는 방법이 있습니다.

보철을 끼운 뒤에는 기준 기록을 남기고 그 변화를 따라가는 것이 관리의 중심입니다. 2017년 세계 워크숍 합의 보고서(Berglundh 등, J Clin Periodontol 2018)는 임플란트 보철을 완성한 뒤 방사선 사진과 탐침 깊이를 측정해 기준으로 삼도록 권했습니다. 흡연자는 출혈로 염증이 덜 드러날 수 있고 흡연의 영향이 시간이 지나도 줄지 않았으므로 이 비교가 더 쓸모 있습니다. 칫솔질과 치간 청소로 치태를 줄이고 정기 관리를 거르지 않는 것은 흡연 여부와 관계없이 근거가 강한 예방법입니다.

연세온아치과병원은 경기도 용인시 기흥구 마북로 30(마북동)에 있는 치과병원이고, 수인분당선·GTX-A 구성역 2번 출구에서 걸어서 5분 거리입니다. 보건복지부 인증 치과보철과 전문의 2명과 통합치의학과 전문의가 함께 진료합니다. 치과보철과는 잃은 치아를 다시 만들어 씹는 기능과 모양을 되돌리는 일을 수련하는 전문과목으로, 임플란트 보철의 설계와 장기 유지 관리가 이 영역에 속합니다.

흡연자의 임플란트는 문진에서 시작합니다. 이 병원의 문진표에는 하루 흡연량(갑 수)을 적는 칸이 있고, 여기에 피운 기간, 끊었다면 끊은 시점, 전자담배나 궐련형 전자담배 사용 여부, 당뇨처럼 결과에 함께 영향을 주는 전신 상태를 더해 확인하는 것이 출발점입니다. 이어 남은 치아의 치주 상태를 검사해 치주염이 있으면 먼저 치료하고, 3D CT로 심을 자리의 뼈 양과 형태를 확인합니다. 수술 일정과 수술 전후의 금연 계획은 이 정보를 바탕으로 정하는 것이 원칙입니다.

보철을 끼운 뒤에는 방사선 사진과 탐침 깊이를 기준 기록으로 남기고 정기 검진 때 같은 항목을 다시 재어 비교하는 것이, 앞에서 본 2017 세계 워크숍 권고에 맞는 관리 방식입니다. 흡연자는 잇몸 출혈이 적게 나타날 수 있어 겉모습보다 이 비교 기록으로 주변 뼈와 잇몸의 변화를 판단합니다. 흡연량이 많거나 뼈가 부족하거나 치주염 병력이 있는 것처럼 위험 요인이 겹치면, 그 위험을 치료 전에 설명하고 치료 계획에 반영하는 것이 원칙입니다.